[별지 제2호 서식]

괴롭힘 고충 조사 신청서

(작성자 : 신고인 또는 고충상담원)

접수일

20    .    .    .

담당자

(고충상담원)

소속

성명

(서명)

당사자

신고인

소속

직급

직위

성명

(서명)

관련인

※ 제3자가 신청하는 경우

소속

직급

직위

성명

(서명)

피신고인

소속

직급

직위

성명

내  용

* 육하원칙에 따라 기재(문제행위, 지속성 여부, 목격자 혹은 증인의 유무 등 포함)

요구

사항

1. 괴롭힘 중지              (     )   2. 공개사과                   (     )

3. 신고인 근무 장소 변경    (     )   4. 피신고인 근무 장소 변경    (     )

5. 피신고인 조사 후 징계    (     )   6. 기타    (                        )

* 사장 및 소속기관장은 신고인의 요구사항에 대해 피해의 정도, 피해사실의 내용 등을 종합적으로 고려하여 적절한 조치를 할 수 있습니다.

다만, 조치 이후 효과(다른 직원과의 형평성, 파급효과 등)에 대해 면밀히 검토해야하며 이 과정에서 신고인의 요구사항을 모두 수용할 수 있는 것은 아닙니다.

- 고용노동부 근로기준법 질의회시집 -

※ 내용이 많은 경우 별지로 추가 작성 및 관련 자료 첨부 가능